* Caso de no responder al esquema sugerido en el nivel 3 de dolor de leve intensidad, se debe recurrir al uso de opiáceos. La morfina es el más valioso medicamento para el alivio del dolor severo, en especial de origen visceral. También produce un estado de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce tolerancia y dependencia y no debe se restringido en el caso de enfermedad severa o terminal.


Medicamento de elección - condiciones de uso:

Sustancia activa: Sulfato de morfina

Presentación:

Morfina sulfato ampolla 10 mg / ml, solución oral 5 mg / 10 ml, supositorios 20 mg meperidina ampollas 50 mg / ml, fentanil ampollas 0.05 mg / ml (10 ml), parches para aplicación dérmica.

Posología:

morfina IM 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg).
aumentar la dosis para analgesia de duración mayor a 4 horas.
fentanil en forma de parches para aplicación transdérmica, 25 µg / hora iniciales, la dosis es individual (cambiar el parche cada 3 días). El inicio de acción es prolongado. Puede producir depresión respiratoria en ancianos y pacientes debilitados.
En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis pequeñas crecientes, comenzando por 2 a 5 mg, con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis máxima de 10 a 15 mg, de acuerdo con el peso corporal.
En niños solución oral de morfina, cada 4 a 6 horas, de acuerdo a la severidad del dolor y con la tabla siguiente:
< un año comenzar con 0.2 – 0.4 mg
1 a 5 años comenzar con 2.5 - 5 mg
6 a 12 años comenzar con 5 - 10 mg


Dolor intratable:

S i los pacientes o sus familias no pueden manejar un regímen con opiáceos como analgésicos cada 4 horas, cambiar a preparaciones de morfina de liberación prolongada.

Dolor quemante:

amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg, o imipramina 10 - 25 mg, hasta 150 mg.

Dolor lancinante, como choque:

carbamazepina dosis inicial 200 mg / día, dividido bid; mantenimiento 600 - 800 mg / día, dividido dos o tres veces al día,
o fenilhidantoína 300 mg (cápsulas 100 mg, 125 mg / ml suspensión).
o ácido valproico 250 mg, aumentar a un máximo de 1 g / día como una sola dosis o bid (cápsulas 250
mg, 250 mg / ml, suspensión).

Compresión de un tronco nervioso, infiltración de tejidos blandos, distensión visceral, aumento de presión intracraneal:

dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al día, o 4 -8 mg, SC, una a cuatro veces al día.

Cólico abdominal:

Loperamida 2 mg, qid, butilbromuro de hioscina 10 a 20 mg, SC o IM cada 4-6 horas

Observaciones:

* El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor (24 horas.) empleando un esquema de posología regular. La terapia con opiáceos debe ser iniciada cuando el acetominofen, la aspirina, o los AINES no producen la analgesia suficiente.
* De acuerdo con recientes evidencias de meta - análisis, los AINES producen mayor analgesia que acetominofen o aspirina más codeína.
* La adición de codeína 60 mg al acetominofen 600mg, produce un modesto aumento de la analgesia.
* El fentanil es 100 veces más potente que la morfina y su utilización debe ser únicamente hospitalaria. La dosis debe ser reducida en pacientes más sensibles: ancianos, sufrimiento renal o hepático.
* Las formulaciones con opiáceos de larga acción no proveen un mejor control del dolor, pero mejoran la aceptación y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiáceos son equivalentes a las rectales.
* La dosis parenteral de los opiáceos es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente subcutánea.
* La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la acción de los opiáceos.
* En pacientes con cáncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia señalada en dolor de leve intensidad.
* Se ha exagerado el potencial tóxico de la morfina y derivados. Los periodos cortos de administración no producen dependencia. En caso de enfermedades acanzadas como el cáncer, puede ser necesario el aumento progresivo de la dosis con el tiempo, práctica que es aconsejable.
* Usar morfina con prudencia en caso de choque o hipovolemia.
* Los derivados de la morfina pueden ser más seguros que los analgésicos comunes para el manejo del dolor crónico y se pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La evidencia ha demostrado que si se usan correctamente, proporcionan alivio efectivo en forma segura; no recomendarlos es desconocer los avances de la medicina del dolor y permitir que los pacientes sufran sin necesidad. Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vías de administración, dosificación y fabricación. Se alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupación médica por los efectos adictivos de la morfina en la terapia contra el dolor, aún más en los países pobres, donde el acceso a la morfina es más limitado y donde reside la mayor parte de la población que muere de cáncer o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere adicción y propicie crisis respiratorias, son las dos grandes preocupaciones que llevan a la comunidad médica internacional a desaconsejar su uso. Se relativiza estos temores, porque menos de uno de cada 10.000 pacientes a los que se les prescribe morfina desarrolla adicción.